De arts die deze patiënt naar het BBS verwees.
De aanhef, naam van de verwijzer, en eventueel het ziekenhuis of de locatie. Regel: Verwezen door de: {verwijzer}: {Naam verwijzer}
De naam van de patient incl voorletters, tussenvoegsels etc
Het ZIS-nr van deze patiënt van het ponsplaatje
Geboortedatum v/d patiënt
in verband met {reden}{redenoverig}
Eerdere urologische ingrepen op het gebied van tractus urogenitalis zijn
Daarbij een dagfrequentie van {udagfr} en een nachtelijke frequentie van {unachtfr}
Urineverlies {uurine} bij HPN.
Cystitis kwam afgelopen jaar {ucystitisaantal}{ucystitis} voor.
Aantal keren dat afgelopen de cystitis voorkwam, kies "keer" in het veld hierboven.
Eventuele urologische opmerkingen
Eerdere gynaecologische ingrepen op het gebied van tractus urogenitalis zijn
Problemen met coïtus
Een toelichting op de problemen mbt coitus
Problemen met seksualiteit: {Gseks} {gseksprobleem}
Een ander probleem met seks agv de bekkenbodemklachten
Eventuele andere gynaecologische opmerkingen
Eerdere ingrepen op het gebied van defaecatie zijn
De defaecatie komt {ddefaec}, {dbloed} bloed of slijmbijmenging
Een extra om de defaecatie toe te lichten
Maatregelen om de ontlasting regelmatig en zacht te houden worden {dzacht} genomen {dzachttoelichting}.
Bij het defaeceren is er {dpijn} pijn.
Incontinentia alvi zijn {dincontinentia} aanwezig
Soiling is {dsoiling} aanwezig
Er zijn {dobstructed} klachten van obstructed defaecation.
Het resultaat van de bekkenbodemfysiotherapie
Eventuele opmerkingen mbt de defaecatie.
Medicijnen die de patiënt gebruikt
Relevante operaties en behandelingen die patiënt eerder onderging
Allergieën van de patiënt
Werd het flow en residu onderzoek uitgevoerd?
Waren er op de flow en residu afwijkingen te zien?
Toelichting op de afwijkingen van het flow en residu onderzoek
Werd het cystoscopie onderzoek uitgevoerd?
Waren er op de cystoscopie afwijkingen te zien?
Toelichting op de afwijkingen van het cystoscopie onderzoek
Er is {lincont} incontinentie voor urine.
Gynaecologisch onderzoek liet een topprolaps/cystocèle/rectocèle/descensus uteri zien
Gynaecologisch onderzoek, de graad van de topprolaps/cystokèle/rectokèle/descensis uteri
Gynaecologisch onderzoek liet een topprolaps/cystocèle/rectocèle/descensus uteri of niets zien
Gynaecologisch onderzoek, de graad van de eventuele tweede topprolaps/cystokèle/rectokèle/descensis uteri
Werd een cervix cytologie uitgevoerd?
BARD: Pelvic Organ Prolapse: An interactive Guidetm
Toelichting POP-Q
anterior wall
cervix or cuff
genital hiatus
perineal body
total vaginal length
posterial wall
posterial fornix
De arts waarnaar deze patiënt voor vervolg en behandeling verwezen wordt.
Een andere arts waarnaar verwezen wordt.
Vorm van de verdere behandeling, zoals deze aan patiënt werd voorgesteld.
Overige opmerkingen (deze worden niet overgenomen in de brief en is alleen voor het bekkenbodem-team). Let op met privacy gevoelige informatie in dit veld (Het wordt in de e-mail aan Mecheline vermeld)
Geef hier aan of de anamnese van deze patiënt geheel afgerond is: Voor het secretariaat het teken dat de brief naar de huisarts kan.
Eventueel een tweede e-mail adres waar dit formulier óók heen gestuurd wordt.
Gebruikersnaam
Wachtwoord
Onthoud mij
